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急性胰腺炎的治疗体会
急性胰腺炎是成人常见急腹症之一,但儿童发病率相对较低。病因一般认为主要由胰液逆流和胰酶损害胰腺本身所致。据病理改变分为急性水肿型和急性出血坏死型胰腺炎,后者病情凶险,常为暴发性,并发症多,病死率高。本病起病急,主要表现为腹痛、腹胀、腹膜炎体征,全身严重炎症反应。短时问内可出现休克、多脏器功能衰竭等。病初主要死于感染、休克和多脏器功能衰竭,后期主要死于反复感染、消耗等。 对重症胰腺炎的治疗有以下几点体会: (1)既往认为手术是主要治疗方法,但实践发现过于积极的外科治疗并不能降低病死率,对腹腔渗液较多者及时彻底的腹腔引流是必要的。 (2)文献报道重症胰腺炎死亡病例80%与感染有关,感染能激活炎症介质,促使全身炎症反应的发生,造成多脏器功能受累,故急性期给予强有力的抗感染及脏器功能支持是关键。另外,及时、合理地应用糖皮质激素能够抑制多种炎症介质的释放以减轻机体过度应激反应,改善微循环而降低病死率;由于患儿免疫功能低下、长期应用抗生素及禁食后,肠道黏膜绒毛受损造成肠道内细菌移位感染而易并发真菌感染,因此真菌感染的预防、早期诊断和治疗也不容忽视。 (3)在抗休克容量复苏时,因组织间隙液增多,尤其是腹腔渗液多且量难以估计,加之毛细血管通透性增加,液体异常分布,第三间隙液增多,故扩容液量较大,此时监测动脉血压和中心静脉压是十分重要的。在液体复苏的基础上合理应用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药有助于改善循环,药物剂量应根据临床情况调整。 (4)急性胰腺炎时血流通过脂肪坏死组织,血液中的钙离子与脂肪分解产生的脂肪酸结合形成脂肪酸钙而使血钙下降,所以应及时补充钙剂;同时可应用胰岛素维持血糖在正常范围,保持内环境稳定。 (5)基于“让胰腺休息”的理论,禁食、胃肠减压可减少胰腺分泌和炎症,对于重症胰腺炎患者应至少禁食2周。同时应用善宁可抑制胰酶活性。 (6)合理的营养支持,因为此时机体处于严重的应激状态,分解代谢明显高于合成代谢,且由于微循环障碍和大量炎性介质的释放,肠黏膜细胞过度凋亡、坏死,肠黏膜通透性增加以及免疫屏障功能减低,加之肠动力障碍导致细菌过度繁殖、菌群移位,机体营养状况迅速恶化,长期处于负氮平衡。合理的营养支持不仅能改善患儿的营养状况,更重要的在于维护肠道黏膜屏障及机体免疫功能,防止肠道菌群移位感染的发生,对于改善预后具有十分突出的作用。但过早的胃肠内营养易使胰腺分泌增加,不利于胰腺炎症的?肖退、局部坏死组织和渗液的吸收,易导致病情反复,因此,选择肠内营养的时间和方法尤为重要。我们认为宜在急性期使反应得到控制,机体恢复基本正常的氧合与灌注状态后,待腹胀缓解。肠鸣音恢复,胰腺局部坏死及渗液开始局限,淀粉酶恢复正常时,从完全肠外营养过渡到肠内营养。先从空肠喂养开始,空肠喂养的优点在于既能支持全身营养又能保护肠黏膜屏障,且对胰液分泌刺激减少,利于胰腺休息。用喂养泵持续滴注可减少恶心、呕吐、腹泻的发生,更易提供足够的热量。其间应密切监测腹部体征及粪便的量与性状,及时调整营养液输注的速度和浓度,循序渐进地过渡到完全肠内营养。 (7)急性胰腺炎的症状和严重程度差别极大,所以对其严重性的评估有助于指导治疗及评估预后。目前多用Ranson评分法、Imrie记分法、APAc陋全身评分系统等,再结合腹部B超、腹部CT等联合评估预后。 总之,目前重症胰腺炎的治疗以非手术为主,强调内、外科等多学科相互配合,综合、个体化治疗。患儿家长如有问题可以预约电话咨询与我联系。